Nevidljivi ili vidljivi neprijatelj: Produženi kašalj iz ugla pulmologa

Šta je produženi kašalj?

Hronični, produženi kašalj i njegovo lečenje uvek predstavljaju izazov za lekara. On se definiše kao kašalj koji traje duže od 8 nedelja i predstavlja jedan od najčešćih simptoma koji pacijenta vodi u lekarsku ordinaciju. Procenjuje se da se javlja kod čak 40% populacije.

Kako da posmatramo produženi kašalj i šta da radimo kada ne možemo da ga izlečimo, razgovarali smo sa Doc. dr Vojislavom Ćupurdijom, pulmologom iz Klinike za pulmologiju, Univerzitetskog kliničkog centra Kragujevac.

Disajni putevi se dele na gornje i donje disajne puteve, zbog čega su gornji disajni putevi u domenu dijagnostike i lečenja otorinolaringologa, a donji disajni putevi u domenu pulmologa. Sve veći broj istraživanja ukazuje na veliku učestalost pacijenata sa astmom i udruženom alergijskom kijavicom, što otvara put teoriji „jednog disajnog puta“, prema kojoj upala uključuje čitav disajni put, i dovodi do poremećaja koji započinju od nosa i protežu se do najudaljenijih delova pluća.

Novi laboratorijski markeri upali u donjim disajnim putevima su povišeni kod pacijenata sa sindromom postnazalnog slivanja (slivanje sekreta niz zadnji zid ždrela), „kašalj“ varijantom astme i gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB). Budući da se uzroci koji dovode do pojave hroničnog, produženog kašlja mogu razviti bilo gde u disajnom stablu, potreban je multidisciplinarni pristup, koji bi uključivao otorinolaringologa i pulmologa, uz uključivanje gastroenterologa, alergologa i imunologa, neurologa i logopeda.

Koji je mehanizam kašlja?

Kašalj je zaštitni refleks koji služi kao normalna fiziološka funkcija čišćenja sekreta iz disajnih puteva i pluća. Receptori za kašalj su locirani u čitavom disajnom putu, od ždrela do najmanjih disajnih puteva na periferiji pluća, sa najvećom koncentracijom u grkljanu, i mestima račvanja glavnih bronha i drugih većih bronhija. Nadražajni signali se prenose u centar za kašalj u mozgu, koji je smešten u moždanom stablu, i koji je povezan sa respiratornim centrom – odgovara Doc. dr Ćupurdija.

Hroničan kašalj – uzroci

Uzroci hroničnog kašlja su raznoliki i mogu uključiti činioce sve od nosa i ždrela, do donjih delova bronhijalnog stabla. Očigledni i verovatni uzroci poput pušenja i upotrebe inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) sa ciljem lečenja hipertenzije, se mogu lako utvrditi iz istorije bolesti. Dodatna složenost ovog problema leži u činjenici da je često istovremeno prisutno više od jednog od mogućih uzroka kašlja.

Klinička istraživanja su pokazala da su 3 stanja najčešći uzroci hroničnog kašlja kod najvećeg broja (92-100%) pacijenata koji ne puše i koji imaju normalan nalaz na rendgenskom snimku pluća. To su:

– Sindrom kašlja u gornjim disajnim putevima (Upper Airway Cough Syndrome – UACS), ili kako se ranije nazivao – sindrom postnazalnog slivanja (Postnasal Drip Syndrome – PNDS)

– Astma

– Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)

Sindrom kašlja

Sindrom kašlja u gornjim disajnim putevima se odnosi na osećaj prisustva sekreta iz nosa ili sinusa koji se sliva u ždrelo i pored nosnog pražnjenja i čestog pročišćavanja grla. Ovo se uglavnom zasniva na subjektivnim simptomima pacijenata, koji često ne pokazuju značajne nalaze u fizikalnom pregledu. Zapravo, 20% pacijenata sa kašljem izazvanim ovim sindromom nije svesno prisustvo postnazalnog slivanja ili njegove veze sa njihovim kašljem.

Sindrom kašlja u gornjim disajnim putevima se smatra najčešćim uzrokom hroničnog kašlja, smatra se čak kod 87% pacijenata. Smatra se da mukoidni sekret koji sadrži medijatore upale stimuliše receptore u ždrelu i grkljanu, izazivajući kašalj.

Iako bi se često iz istorije bolesti i simptoma pacijenata moglo zaključiti da je kijavica uzročnik kašlja, karakteristika sindroma kašlja u gornjim disajnim putevima je da nema tipičnog nalaza, a dijagnoza se postavlja na osnovu odogovora na specifičnu terapiju koja uključuje antihistaminike i dekongestive.

Karakteristike astme su varijable nedostatke smetnje/opstrukcija protoka vazduha u disajnim putevima i njihova hiperreaktivnost, koja se manifestuje kao otežano disanje, „sviranje“ u grudima,  osećaj nedostatka vazduha i kašalj. Kašalj se javlja kod svih astmatičara, a kod podgrupe pacijenata sa astmom sa varijantom kašlja (Cough Variant Asthma – CVA) on je jedini prisutan simptom. Lečenje astme, bez obzira da li je varijanta kašlja ili ne, uključuje inhalatornu terapiju beta-2 agonistima i kortikosteroidima.

Kašalj i GERB

Gastroezofagusna refluksna bolest. Dva mehanizma su glavna za pojavu kašlja povezanog sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB):

– Izlaganje sluzokože disajnih puteva kiselina iz želuca koja stimulišu refleks kašlja.

– Udisanje male količine sadržaja jednjaka u grkljan i disajno stablo.

Ove pojave se manifestuju kao osećaj gorušice i „paljenja“ u jednjaku, najčešće u ležećem položaju, ali postoji i „tiha forma“ ovog poremećaja, koji se javlja i kada je pacijent u uspravnom položaju i može biti prisutna kod čak 75% pacijenata sa hroničnim kašljem. Simptomi često uključuju „pročišćavanje“ grla, promuklost i osećaj „knedle“ u grlu. Lečenje uključuje suzbijanje lučenja kiseline i promenu načina života i ishrane – objašnjava Doc. dr Ćupurdija.

Šta još može da bude uzrok kašlja?

Preostalih 5-10% čini mnoštvo drugih uzroka. Oni obuhvataju:

– Bronhiektazije

– Bronhiolitis

– Bronhogeni karcinom

– Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)

– Kongestivna srčana insuficijencija

– Strano telo u disajnom putu

– Intersticijske bolesti pluća

– Neuromišićni poremećaji

– Veliki kašalj

– Psihogeni kašalj

– Sarkoidoza

– Traheoezofagealna fistula

– Tuberkuloza

Koje su to metode kod lečenja kašlja?

Pokazalo se da lekovi protiv kašlja – antitusici, kao kodeina i dekstrometorfana, imaju ograničenu ili nikakvu efikasnost u lečenju hroničnog kašlja, a bilo kakav blagotvorni efekat je u velikoj meri posledica placebo efekta. Lekar treba da pokuša da otkrije osnovni uzrok kašlja kako bi se efikasno njime bavio – savetuje Doc. dr Ćupurdija.

Svakom pacijentu sa produženim kašljem potrebno je uzeti detaljnu anamnezu i fizički pregled kao deo procene, a potrebno je raditi i radiografiju (snimak) grudnog koša.

Ono što je iz medicinske istorije značajno je: da li je pacijent pušio ili nije; da li uzima lek iz grupe ACE inhibitora; da li živi u geografskom području gde su tuberkuloza ili određene gljivične bolesti endemične; da li ima bilo kakve sistemske simptome, istoriju karcinoma, tuberkuloze ili AIDS-a; ili ima veliku plućnu masu vidljivu na rendgenogramu (snimku) grudnog koša.

Lečenje treba započeti prestankom pušenja ili prestankom upotrebe ACE inhibitora kod onih pacijenata čija istorija ukazuje na takvo delovanje. Kod većine pacijenata koji su pušači, kašalj prestane u roku od 4 nedelje od prestanka pušenja. Kašalj povezan sa upotrebom ACE inhibitora obično se povuče u roku od 2 nedelje nakon prestanka korišćenja ovih lekova.

Ako postoji nalaz na snimku (radiografiji) grudnog koša koji ukazuje na postojanje promene u plućima, dalji obrada zavisi od konkretnog nalaza. kompjuterizovana tomografija (skener – CT) grudnog koša, bronhoskopija i iglena biopsija su opravdane diganostičke metode koje imaju za cilj da potvrde prirodu uočene promene na plućima. Za pacijenta nepušača koji ne koristi ACE inhibitore i ima normalan nalaz radiografije (snimka) grudnog koša, neophodan je sistematski pristup najčešćim uzrocima hroničnog kašlja, imajući na umu da istovremeno može biti prisutno više uzroka.

Sindrom kašlja u gornjim disajnim putevima

Budući da je sindrom kašlja u gornjim disajnim putevima najveći uzrok hroničnog kašlja, njega prvo treba lečiti. Kod pacijenata kod kojih je očigledan ovaj uzrok kašlja, treba započeti specifičnu terapiju. Ona uključuje izbegavanje iritanasa iz okruženja, lečenje sinuzitisa antibioticima i odvikavanje pacijenata od dugotrajne primene nazalnih dekongestiva. U nastavku ispitivanja, može se sprovesti testiranje na alergiju, alergijski rinitis ili kompjuterizovanu tomografiju (skener- CT) sinusa.

Za pacijente kod kojih uzrok nije tako očigledan, treba započeti terapiju kombinacijom antihistaminika i dekongestiva. Pacijenti obično reaguju u roku od 2 nedelje od početka terapije, ali ponekad na odgovor na terapiju treba sačekati i nekoliko meseci. Opravdana je primena mukolitika za olakšano iskašljavanje i smanjenje zapaljenja sluznice disajnih puteva, kao što ima dokazano dejstvo PropoMucil®, koji sadrži propolis bogat polifenolima i N-acetilacistein (NAC), u obliku spreja za nos i kesica.

Astma

Dijagnozu astme treba razmotriti tek nakon završetka procene sindroma kašlja u gornjim disajnim putevima i efekta primenjenog lečenja. Pacijentima bi trebalo raditi spirometriju i bronhoprovokacijsko testiranje sa metaholinom/histaminom, koje otkriva postojanje reverzibilne opstrukcije protoka vazduha u disajnim putevima. Negativna prediktivna vrednost za negativni rezultat testa je blizu 100%.

Početna terapija astme sastoji se od beta-2 agonista i inhalacionih kortikosteroida (IKS), a odgovor se obično primenjuje u roku od 1. nedelje, dok za potpuno rešavanje tegoba treba da prođe i do 8 nedelja.

Gastroezofagusna refluksna bolest

Kliničke studije su pokazale da kod pacijenta koji je bio podvrgnut terapiji za sindrom kašlja u gornjim disajnim putevima i astmu, i nije imao odgovor, ili je imao samo delimičan odgovor na primenjenu terapiju, postoji 92% verovatnoće da je njihov hronični kašalj posledica gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB ).

Kao početna terapija ovog poremećaja predlaže se lekovi za smanjenje lučenja želudačne kiseline i promena načina života i modifikacije ishrane. Modifikacija načina života uključuje, pre svega, ograničavanje unosa masti, izbegavanje konzumacije kafe, čokolade, proizvoda od mente, proizvoda od citrusa, alkohola i pušenja, kao i ograničavanje fizičkih vežbi koja povećavaju intraabdominalni pritisak.

Izbor lekova za smanjenje lučenja želudačne kiseline najčešće uključuje inhibitore protonske pumpe (PPI) i prokinetičke agense. Kako se odgovor može videti već za 2 nedelje, potrebno je najmanje 6-8 nedelja praćenja pacijenata da bi se u potpunosti procenio odgovor na lečenje, a nekim pacijentima je potrebno čak i do šest meseci.

Rezistentni hronični kašalj

Tek kada lečenje najčešćih uzroka ne uspe da reši kašalj, treba započeti sveobuhvatnu dijagnostičku obradu. Ona uključuje pregled željenog sadržaja (sputuma) na mikobaterijum tuberkuloze – izazivača ove bolesti, kompjuterizovanu tomografiju (skener – CT sken) grudnog koša visoke rezolucije (HRCT) i bronhoskopiju. Ako dalje ispitivanje ne otkriju uzrok, onda pacijent najverovatnije ima sindrom hronične preosetljivosti na kašalj. Zbog upale i hiperreaktivnosti disajnih puteva iz nekog razloga, dolazi do remodeliranja tkiva, što dalje dovodi do pojačanog refleksa kašlja, koji se održava, iako je sam uzrok otklonjen. U ovim slučajevima terapijske mogućnosti su ograničene, ali rezultati aktuelnih naučnih ispitivanja unose izvesnu nadu u pronalazak efikasne terapije.

Na kraju, Doc. dr Ćuprudija zaključuje:

Kod pacijenata koji ne puše i koji ne uzimaju inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), najčešći uzroci hroničnog kašlja ostaju sindrom kašlja u gornjim disajnim putevim bolestima, astma Ii gastroezofagealna bolest (GERB). Ovi uzroci zajedno čine više od 90% svih slučajeva hroničnog kašlja. Često je prisutno više od jednog uzroka, a kašalj je možda jedna prezentacija. Tek nakon što se isključi najčešći uzroci hroničnog kašlja, treba izvršiti detaljnija ispitivanja, obično nakon upućivanja stručnjaku koji se bave problemom kašlja. Za sistematsku procenu i efikasno lečenje pacijenata sa hroničnim kašljem potreban je empirijski i integrativni pristup, koji koristi sekvencijalnu i aditivnu terapiju, sa ciljem odabira željene izborne terapije izborne terapije.

U lečenju produženog, ali i akutnog kašlja kod svih pacijenata važnu terapijsku opciju predstavljaju mukolitici za iskašljavanje, npr. N-acetilcistein (NAC), koji je i snažan antioksidans, koji razvodnjava i izbacuje sekret iz organizma. Preporučujem PropoMucil®, koji sadrži propolis bogat polifenolima, i NAC, koji je dokazano bezbedan i u visokim dozama (2×600). Deluje kao antioksidans u dugom vremenskom periodu korišćenja i kod ostalih obolenja disajnih puteva praćenih kašljem i respiratonim infekcijama (hronična opstruktivna bolest pluća, podrška COVID pacijentima) – na kraju savetuje Doc. dr Ćupurdija.

 

Doc. dr Vojislav Ćupurdija
pulmolog
UKC Kragujevac 

 

 

      Literatura:

  1. Palombini BC, Villanova CA, Araújo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest. 1999 Aug. 116(2):279-84. [Medline].
  1. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, et al. Defining Chronic Cough: A Systematic Review of the Epidemiological Literature. Allergy Asthma Immunol Res. 2016 Mar. 8 (2):146-55. [Medline]. [Full Text].
  1. Nasra J, Belvisi MG. Modulation of sensory nerve function and the cough reflex: understanding disease pathogenesis. Pharmacol Ther. 2009 Dec. 124(3):354-75. [Medline].
  1. Andersson C, Bonvini SJ, Horvath P, et al. Research highlights from the 2017 ERS International Congress: airway diseases in ERJ Open Res. 2018 Jan. 4 (1):[Medline]. [Full Text].
  1. Cruz AA. The ‘united airways’ require an holistic approach to management. Allergy. 2005 Jul. 60(7):871-4. [Medline].
  1. de Benedictis FM, Bush A. Rhinosinusitis and asthma: epiphenomenon or causal association?. Chest. 1999 Feb. 115(2):550-6. [Medline].
  1. Grossman J. One airway, one disease. Chest. 1997 Feb. 111(2 Suppl):11S-16S. [Medline].
  1. Simpson CB, Amin MR. Chronic cough: state-of-the-art review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr. 134(4):693-700. [Medline].
  1. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan. 129(1 Suppl):80S-94S. [Medline].
  1. Bolser DC. Pharmacologic management of cough. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb. 43(1):147-55, xi. [Medline]. [Full Text].
  1. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996 May 13. 156(9):997-1003. [Medline].
  1. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest. 1995 Oct. 108(4):991-7. [Medline].
  1. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough–a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001. 383-7. [Medline].
  1. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000 Dec 7. 343(23):1715-21. [Medline].
  1. Irwin RS. Silencing chronic cough. Hosp Pract (Minneap). 1999 Jan 15. 34(1):53-60; quiz 129-30. [Medline].
  1. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis. 1981 Apr. 123(4 Pt 1):413-7. [Medline].
  1. Gibson PG, Ryan NM. Cough pharmacotherapy: current and future status. Expert Opin Pharmacother. 2011 Aug. 12(11):1745-55. [Medline].
  1. Ryan NM, Vertigan AE, Birring SS. An update and systematic review on drug therapies for the treatment of refractory chronic cough. Expert Opin Pharmacother. 2018 May. 19 (7):687-711. [Medline]. [Full Text].
  1. Bowen AJ, Nowacki AS, Contrera K, et al. Short- and Long-term Effects of Neuromodulators for Unexplained Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Sep. 159 (3):508-15. [Medline].
  1. Pacheco A. Chronic cough: from a complex dysfunction of the neurological circuit to the production of persistent cough. Thorax. 2014 Sep. 69 (9):881-3. [Medline]. [Full Text].
  1. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG. Pregabal-in and speech pathology combination therapy for refractory chronic cough: A randomised controlled trial. Chest. 2015 Oct 8. [Medline].
  1. Smith J, Kitt M, Morice A, et al. Inhibition of P2X3 by MK-7264 reduces 24-hour cough frequency in a randomized, controlled, Phase 2b clinical trial. Eur Respir J. 2017. 50 (Suppl 61):OA2932.
  1. Morice AH, Kitt M, Ford A, et al. The Effect of MK-7264, a P2X3 antagonist, on Cough Reflex Sensitivity in a Randomized Crossover Trial of Healthy and Chronic Cough Subjects. Eur Respir J. 2017. 50 (Suppl 61):OA2931.

Povezani članci

Scroll to Top